O doutor em Saúde Coletiva Charles Tesser topou um bate-papo com a Coordenação Geral de Áreas Técnicas do Departamento de Atenção Básica (CGAT/DAB) sobre a formação no campo das PICs. Tivemos um retorno super completo e esclarecedor durante a entrevista, que aconteceu na última semana e faz parte de uma das ações do DAB pela divulgação da “Semana Nacional de PICs”. Confira!
DAB – Como se dá a formação no campo das Práticas Integrativas e Complementares (PICs), tanto a universitária quanto fora dela?
CHARLES TESSER – Primeiro, precisamos entender que as PICs não são uma “coisa” ou um conjunto homogêneo de técnicas de cuidado, cura, prevenção e/ou promoção da saúde. O universo delas é muito heterogêneo. Envolvem desde práticas e saberes leigos e populares, disseminados diferencialmente pelas populações conforme as culturas, combinações étnicas e regiões do País, em que as pessoas praticam umas nas outras ou simplesmente praticam em si mesmas sem formação específica para além do próprio aprendizado e vivência de vida de cada um. As PICs também abrangem práticas, técnicas e saberes aprendidos em formação específica (formal ou informal), ensinados por curadores com longo aprendizado e certa especialização (por assim dizer), passando por técnicas e saberes com formação estruturada em cursos (formais ou informais) sem reconhecimento acadêmico ou profissional, mas com inserção grande no mercado das terapias alternativas e complementares (e algumas delas presentes no SUS por meio de profissionais de saúde que aprenderam – e exercem –, por conta própria, algumas dessas técnicas/saberes/práticas).
DAB – É um campo amplo e complexo…
CHARLES TESSER – Sim, e além do que já disse, várias PICs envolvem saberes e técnicas sofisticadas que exigem formação específica e longa, algumas vezes baseadas em teorias, visões de mundo, métodos, valores e saberes muito distintos dos saberes acadêmicos e biomédicos (que conformam verdadeiras racionalidades médicas estranhas à biomedicina e à biociência), algumas regulamentadas no Brasil, como a homeopatia, que é uma especialidade médica desde 1980 e, por isso, sua formação é restrita à pós-graduação (especialização) dos profissionais médicos, dentistas e veterinários – apesar de haver em algumas regiões do País terapeutas homeopatas populares não médicos e não regulamentados que aprendem em cursos de extensão. Outras medicinas estruturadas e complexas, como a medicina tradicional chinesa (MTC) e a medicina ayurvédica (medicina tradicional da Índia), por exemplo, não têm regulamentação social da formação nem da prática, apesar de existirem muitos cursos de múltiplos formatos pelo País que ensinam uma ou várias técnicas dessas medicinas. A medicina antroposófica e suas diversas técnicas terapêuticas se enquadram nisso. Há muitas PICs, como os florais de Bach (e outros tipos de florais), que, às vezes, são aprendidas em cursos privados ou por autodidatismo (não havendo regulamentação da formação ou da prática).
DAB – Há ainda outras formas de cuidado e, naturalmente, de formação e regulamentação. Como você vê essa questão?
CHARLES TESSER – Algumas formas de cuidado, como o Reiki, são aprendidas conforme a tradição quase informal de seus praticantes – no caso da tradição de Reiki que tenho contato, a formação é organizada em três níveis, sendo o primeiro nível ensinado em dois dias inteiros de seminário. As práticas corporais/meditativas/energéticas da medicina tradicional chinesa são, em geral, aprendidas para uso próprio por meio de praticantes mais velhos e, após muito tempo (décadas) de prática (com algum aval dos professores, em geral), se começa a ensinar; embora haja a tendência de se formar no Brasil e no mundo um mercado de cursos formadores de terapeutas rápidos, de um ou dois anos. O yoga talvez se enquadre bem nesse caso, já que agora é uma moda nas academias e as pessoas fazem cursos para ser instrutor em um ou dois anos, o que certamente parece bem pouco. Como várias dessas técnicas e saberes são estrangeiras em sua origem cultural e histórica, e o Brasil pouco regulamenta essa área de formação das PICs, há quase de tudo um pouco em termos de formação. Anos atrás, eu tinha um vizinho que era músico e acupunturista, tinha feito um curso de acupuntura. Aliás, a acupuntura é um exemplo dos conflitos sobre a regulamentação: desde 1995, foi aceita como especialidade médica no Brasil, mas é ensinada (com poucas exceções), assim como a homeopatia, em cursos de especialização privados, em geral restritos a profissionais da saúde, que existem em várias profissões que oficializaram também essa técnica da MTC, como uma especialização – medicina, enfermagem, fisioterapia, odontologia, psicologia etc.
DAB – Há muita polêmica em torno da acupuntura, certo?
CHARLES TESSER – Há sucessivos conflitos judiciais quanto à prática da acupuntura, na ausência de legislação ou regulamentação social da formação que estabeleça os graus de formação com respectivos tipos de cursos, acreditação de cursos e habilitação dos egressos desses cursos para se tornarem terapeutas praticantes reconhecidos. Há também certas iniciativas de cursos de graduação universitária em algumas técnicas, como a quiropraxia, com bem poucos cursos no Brasil, todos privados. Há ainda dois ou três cursos de naturologia, também privados, que formam praticantes de algumas técnicas de PIC, mas sem regulamentação atual da profissão, ainda inexistente. Como não é raro, houve obtenção de um código de “ocupação” (na CBO – classificação brasileira de ocupações) para várias terapias e, inclusive, um para os naturólogos.
DAB – O tema formação em PICs não é nada fácil…
CHARLES TESSER – Não é. Veja, por exemplo, as plantas medicinais. Elas são utilizadas pelas populações leigas de forma autônoma e, em geral, isso não dá problema. Mas também são usadas pelos médicos – in natura, manipuladas ou industrializadas (e aí há uma série de regras da biomedicina para uso). Porém também são empregadas pelos terapeutas da medicina chinesa, numa lógica própria – não regulamentada nem na formação nem no uso no Brasil. Idem para a medicina ayurvédica, que, da mesma forma, usa muitas plantas. Plantas em chás (infusões) também são usadas ou receitadas em centros espíritas (nem mencionei o uso das PICs no contexto religioso, que é outra grande seara dessas Práticas e que dificilmente poderá ser regrado). As plantas medicinais ainda são utilizadas por curadores populares e benzedeiras, com conhecimento especializado e valioso, aprendido por muitos e muitos anos, mas informal. E, inclusive, fazem parte de culturas específicas, como as indígenas, em que possuem significados e usos pelos nativos e seus curadores de forma complexa e própria, que não se enquadra em nenhum dos anteriores. O uso popular e autônomo das plantas medicinais é muito valioso e não deve ser combatido nem regrado, mas pode ser otimizado, incentivado e orientado, se os profissionais de saúde, principalmente da atenção primária, conhecerem o assunto pelo menos segundo a lógica científica e biomédica, o que não tem sido realidade, e socializarem esse saber científico com os usuários e praticantes de fitoterapia, aprendendo com eles os saberes populares e dos outros curadores existentes. A formação de terapeutas ou praticantes nas PICs é tão diversificada quanto as próprias PICs. Mas, como a aceitação é grande no mundo e aqui, e elas estão na moda, há um mercado grande e crescente, tanto de consumo para terapeutas trabalharem, como para cursos que formam terapeutas, muito soltos e sem regulamentação no Brasil. Assim, há de tudo, gente séria e competente formando praticantes e terapeutas com muita seriedade, passando pelos mais ou menos e indo até os cursos rápidos e picaretagem. Isso, sem dúvida, dificulta o reconhecimento de várias PICs e da expertise de praticantes, seja de profissionais de saúde já atuando no SUS, seja de pessoas que praticam exclusivamente alguma PIC. Creio que seria necessário haver, pelo menos, para algumas PICs mais comuns e disseminadas, parâmetros de acreditação de cursos e de reconhecimento de terapeutas, bem como ensino obrigatório nas graduações dos cursos da saúde. A quase totalidade (heterogênea que seja) da formação em PICs está fora das instituições de formação de nível técnico, de graduação e de pós-graduação públicas. São cursos privados e pagos (em alguns casos, de entidades associativas), e não raramente muito caros, o que injeta certo elitismo em várias delas. Por tudo isso, é mais do que tempo de se criar núcleos de formação em pelo menos algumas PICs mais conhecidas e usadas nas instituições públicas de formação, o que tem sido raro, mas existe (há poucos exemplos em acupuntura e homeopatia).
DAB – No que se refere à graduação, as instituições de ensino dão conta de capacitar os profissionais de saúde para atuar na abordagem das Práticas? Quais os desafios nesse sentido?
CHARLES TESSER – Infelizmente, a formação em PICs é ainda muito ausente dos cursos de graduação dos profissionais de saúde, os quais oferecem formações e informações em geral restritas às tradições disciplinares de origem científica e acadêmica, normalmente orientadas pelas teorias, saberes, técnicas e evidências biomédicas e das outras profissões. Ou seja, em geral, os cursos de graduação da saúde, sobretudo de médicos (em especial, os de família e comunidade) e enfermeiros, que estão nas equipes de saúde da família e devem ser os profissionais de saúde graduados de acesso direto e fácil para a população, não ensinam praticamente nada de PIC para os profissionais. Há grande preconceito nas universidades para com elas, talvez herança de uma antiga (e hoje em dia, em certa medida, caduca) luta dos médicos contra curandeiros, parteiras etc. De modo que elas são quase ausentes. As iniciativas de ensino a respeito são, em geral, por meio de disciplinas optativas e/ou projetos de extensão. Já é mais do que tempo, sem dúvida, de haver ação governamental dos Ministérios da Saúde e Educação de cobrança formal de ensino de alguns conteúdos básicos sobre algumas PICs mais comuns no País como conteúdos obrigatórios dos cursos de graduação na saúde, e estímulo à criação de núcleos de práticas, pesquisas e ensino em PICs, para que haja gente com esse conhecimento dentro das universidades ensinando isso, o que hoje é muito raro.
DAB – Como um profissional que é formado em um modelo biomédico lida com o aprendizado de uma abordagem que enxerga a saúde a partir de outra racionalidade?
CHARLES TESSER – Cada profissional lida do seu jeito, uma vez que não se tem no Brasil conteúdo mínimo com abordagem compreensiva e aberta nas graduações que suscite a curiosidade e o aprendizado de outras técnicas e saberes que não os instituídos e consagrados nas diversas profissões da saúde, sobretudo na medicina. Muitos conseguem fazer interação harmoniosa entre o que aprendeu na sua formação profissional e os saberes/técnicas de alguma PIC ou outra racionalidade médica que aprenda depois. Há, sem dúvida, momentos e situações de conflito interpretativo, de valores e de práticas. Mas, comumente, como há muita ignorância e limites de todas as formas de cuidado e amplo espectro de problemas mal resolvidos por todos os sistemas médicos e saberes de cura, em geral os profissionais que tem a chance e a curiosidade de aprender desenvolvem sem dificuldade uma sabedoria prática para optar ou combinar formas de cuidado.
DAB – Isso é geral entre os profissionais de saúde? CHARLES TESSER – Particularmente, os profissionais de saúde da Atenção Básica, que presenciam e cuidam de grande variedade de problemas leves, moderados, graves, crônicos e agudos, recorrentes ou não, gostam e valorizam muito poder ter uma diversidade de técnicas de cuidado ao seu dispor, mas, infelizmente, a tradição clínica biomédica fez uma opção monótona e muito dogmática pela quimioterapia (uso de substâncias químicas purificadas) como terapêutica, lá na primeira metade do século XX. Demorou cem anos para que se começassee, já há alguns anos, a valorizar de forma mais pragmática outras formas de cuidado mais complexas e com mais participação dos usuários. Mas, como o quase monopólio está estabelecido e dominado por um cartel de indústrias farmacêuticas, vai demorar um tanto para mudar a cultura e o saber e diversificar as técnicas de intervenção no ambiente acadêmico oficial, e isso também é válido de certo modo para os serviços de saúde oficiais, o que é ruim, especialmente, para os serviços de atenção primária á saúde. Isso está um pouco mais adiantado fora do Brasil, nos países de alta renda e com tradição mais velha de contato disseminado da população com a biomedicina, em que mais comumente se ensina alguma coisa nas graduações, mas que também tem dificuldades de inserir o ensino e as PIC nos erviços de atenção primária como um recurso dos próprios profissionais de saúde (que realizam o cudiado gerale biomédico).
DAB – E quando a gente pensa nos profissionais de saúde já inseridos na rede, como se dá a formação deles em PICs? Qual a sua opinião, considerando sua experiência no campo?
CHARLES TESSER – Uma pesquisa de mestrado realizada aqui em Florianópolis, há seis ou sete anos, identificou grande interesse nos médicos e enfermeiros da Saúde da Família de aprender PICs. A literatura internacional corrobora esse interesse, que só aumenta. Desde 2010, a Secretaria Municipal de Saúde daqui constituiu um grupo de profissionais praticantes de PIC, a maioria da rede básica, que comanda uma rotina de discussões com as equipes de Saúde da Família e de cursos de formação para que seja introduzida alguma Prática Integrativa e Complementar na atenção primária – plantas medicinais, acupuntura, auriculoterapia etc. Fez-se parceria com instituições públicas, como a Universidade Federal de Santa Catarina, e profissionais competentes e, a partir daí, vem-se aos poucos facilitando o aprendizado e a prática de PIC pelas próprias equipes de Saúde da Família. A aceitação da população é muito boa e os profissionais cada vez mais se interessam. Os cursos são relativamente rápidos e introdutórios, mas suscitam interesse e vários profissionais a partir deles começam a praticar e vão estudar mais por conta própria, fazer especialização e outros cursos. O ambiente da atenção primária demanda por formas diversificadas de entendimento dos adoecimentos e de ações de cuidado. Os gestores municipais, em geral, parecem que ainda não descobriram o potencial de melhoria no cuidado e provavelmente de economia de recursos que as PICs significam.
DAB – E, na Atenção Básica, existe um modelo de formação que dê conta de inserir outra racionalidade na prática profissional?
CHARLES TESSER – Não gosto de falar em modelo, essa palavra tem um efeito de sentido de reduzir as práticas de cuidado e transformar quase tudo o que se faz em um núcleo comum limitado e comumente negativo, como quando se fala de modelo biomédico. É verdade que a medicina é muito homogênea e tem um núcleo comum e restrito de diagnose de doenças e prescrição de quimioterápicos (e condutas individuais, quando não se tem quimioterápicos efetivos). Esse núcleo de saber e prática tem de fato muito poder no imaginário, nas práticas e nas relações usuário-profissional, mas não é invencível, é cheio de brechas, é muito suscetível de crítica, é eticamente frágil, cientificamente frágil, terapeuticamente frágil. Por isso, em vez de falar de modelo de formação em PIC, ou de modelo biomédico, prefiro falar de possibilidades de interpretação, valores e preferências das pessoas, resultados terapêuticos empíricos e também de evidência científicas, proteção dos usuários de danos iatrogênicos (na linguagem da medicina de família: prevenção quaternária), diversidades de saberes e técnicas. Falar de racionalidades médicas é uma necessidade, nesse contexto de formação e de prática, para mostrar que há mais de uma possibilidade de interpretação com razão, sentido, método e, possivelmente, eficácia, para reconhecer limites em todas as racionalidades, para estimular que se tenha liberdade para a biomedicina, mas também para as outras medicinas e técnicas e práticas. Assim, trata-se de abrir as mentes dos profissionais e ensinar o que se puder de saberes, bons valores éticos e técnicas de cuidado. Não creio que haja algum modelo a ser seguido, ou um modelo ideal. Mas há, certamente, experiências com as quais se pode aprender e a partir das quais se pode prosseguir, sem ter que começar do nada a cada vez em cada lugar. Quanto mais se ensina PICs, seja em cursos introdutórios, seja em capacitações, aperfeiçoamentos ou especializações e se abre a cultura organizacional dos serviços de saúde do SUS para sua prática, melhor. Especialmente na atenção primária, não há problema em termos profissionais híbridos. Isso até pode ser visto como uma qualidade, porque o ambiente, as necessidades de cuidado das pessoas ali são híbridas e múltiplas. Defendo a construção de uma cultura mestiça de cuidado na atenção primária porque ali trabalhei, na zona rural e na cidade grande, e me pareceu que fui muito melhor quanto mais mestiço e híbrido (entre racionalidades médicas, no meu caso) fui como profissional. E vejo agora no ensino e na pesquisa sobre PIC na Atenção Básica que isso ocorre geralmente.
DAB – Faz sentido ter profissionais formados especificamente na abordagem das PICs para depois ter entrada no universo biomédico, em contraponto ao “modelo” atual? Por quê?
CHARLES TESSER – Não entendi bem a pergunta. Respondo, por uma mão ao contrário. Depende do ambiente de cuidado profissional. No mercado da saúde, que se nutre e se sustenta da construção e reprodução infinita de necessidades e produtos e serviços a serem prestados e vendidos, quanto mais profissionalização e especialização, melhor (uns vão gerar pacientes para os outros). Todavia, a história do século XX, a estruturação dos sistemas nacionais de saúde dos países europeus que universalizaram o acesso à biomedicina e as pesquisas a respeito mostraram, com razoável consenso, que, para o grosso dos problemas de saúde, uma versão generalista da biomedicina unificada em uma equipe de profissionais generalistas com um profissional médico bem formado (em Medicina de Família e Comunidade – MFC), que cuidem ao longo de longo tempo de um grupo de pessoas as quais conhecem progressivamente e com as quais constroem um forte vínculo de confiança e cuidado, é tudo o que se precisa em termos de biomedicina como acesso direto para a população. Os, digamos, 10 ou 15% mais complicados vão precisar de especialistas e alguns poucos mais graves de hospitais e grandes cirurgias, que serão coordenados pela equipe de APS se a atenção primária for forte e bem organizada e o Sistema de Saúde público idem. Apesar do amplo uso e legitimidade da biomedicina, ao final do século XX, descobre-se que ela é insuficiente, muito limitada terapeuticamente e muito iatrogênica em geral (a quimioterapia é muito iatrogênica, e isso é praticamente quase incontornável, pois a biomedicina é centrada nela), de modo que as pessoas buscam outras formas de cuidado e tratamento. Devido à heterogeneidade das PICs e das racionalidades médicas, é difícil que se consiga construir um núcleo generalista de saberes e técnicas que pudessem constituir um corpo de conhecimento e prática que fosse uma versão “PIC de família e comunidade”. Mesmo assim, acho muito possível, desejável e operacionalizável que os profissionais da Atenção Básica aprendam algumas outras PICs e racionalidades médicas, que ajudam muito a relativizar a biomedicina, a melhorar o seu exercício quando cabível, e produzem práticas que muitas vezes são preferíveis às biomédicas ou complementares a elas. Isso por vários motivos: 1) O acesso ao cuidado biomédico é considerado um direito de cidadania e muito valorizado, sobretudo, em situações mais graves; então, na rede básica, deve ter biomedicina. Ou seja, a biomedicina é muito mais legitimada e é a racionalidade médica oficial na sociedade brasileira, aquela que tem valor pericial oficial, cujos profissionais manejam poderes e saberes e técnicas que são aceitos como os decisivos na hora de maior gravidade clínica e risco de vida. 2) Todavia, a rede básica brasileira é muito pequena e muito precária ainda em qualidade biomédica (poucos MFC no País, com tradição ainda fraca e recente, em construção), de modo que a biomedicina (MFC e enfermeiros especialziados em APS) será por muito tempo e, compreensivelmente, prioritária para provisão de formação e contratação de profissionais na rede básica. 3) Por isso, considero, no momento, pouco sustentável e defensável que se almeje introduzir as PICs na rede básica por meio de profissionais puros de PIC, que, se não forem praticantes biomédicos (profissionais das equipes de Saúde da Família), terão que ser acrescentados às equipes de Saúde da Família, isso falando em escala nacional e assumindo que as PICs têm uma potência maior e um lugar que deve ser o de acesso universal, ou seja, devem estar na Atenção Primária à Saúde (APS). Não vejo como viável e defensável, no atual e já crônico momento de fragilidade do SUS e da APS, propor que novos profissionais formados em PIC sejam acrescentados às equipes de Saúde da Família do País todo. Até porque seriam vários profissionais, já que são muitas PICs e pelo menos algumas racionalidades médicas já estudadas no Brasil. Outrossim, é claro que as PICs e outras racionalidades médicas também têm lugar no cuidado especializado e ali cabe que os profissionais sejam exclusivos de PICs. Eles devem ter íntimo contato com os profissionais da APS que lhes selecionaram pacientes, podendo contribuir muito na educação permanente deles, o que pode ser feito através de matriciamento, já em experimentação há alguns anos no país através dos Núcleos de Apoio á saúde da família. Todos os profissionais especialistas (não generalistas), inclusive em PIC (ou praticantes exlucivos de PIC), mesmo os atuantes em serviços de referência especializada, deveriam realizar matriciamento, para pode ser construída a coordenação da rede de serviços do SUS pela APS e para melhorar a educação permanente dos profisisoanis da atenção primária e também dos especialsitas.
DAB – Tem um exemplo de como isso funciona na prática?
CHARLES TESSER – Um exemplo é a experiência que tivemos aqui em Florianópolis de oferecer um curso introdutório teórico-prático de acupuntura (em versão de dupla racionalidade, biomédica e da MTC) aos médicos de Saúde da Família, que começaram a partir dele a praticá-la em parte de seus pacientes. Com isso, eles conseguem fazer acupuntura até certo ponto, referenciam melhor para o ambulatório especializado de acupuntura, e podem se beneficiar muito mais de um matriciamento dos acupunturistas dos ambulatórios especializados, que já foi experimentado com sucesso, mas ainda não foi oficialmente estabelecido e generalizado para o município, que conta com, aproximadamente, metade dos médicos da APS introduzidos na acupuntura. Isso poderia ser feito ao menos com a homeopatia e a medicina antroposófica, as racionalidades médicas mais estruturadas em termos de formação no Brasil. Estamos estudando essa experiência e um primeiro estudo de mestrado, baseado no sistema de informações da Secretaria Municipal de Saúde, mostrou que o primeiro curso de acupuntura impactou a prática profissional dos egressos com redução de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais e também de encaminhamentos para reumatologia. Duas turmas de residentes de MFC fizeram esse curso e gostaram tanto que se mobilizaram para exigir que seja oficializado no programa de residência em MFC. Então, concluindo, faz sentido, sim, saber e praticar muito de biomedicina e de outras racionalidades médicas e PICs.
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Charles Tesser é médico (1991) com residência em Medicina Preventiva e Social (1993) pela Universidade Estadual de Campinas- UNICAMP, especialização em Homeopatia pela Associação Paulista de Homeopatia (1997), mestrado (1999) e doutorado (2004) em Saúde Coletiva pela UNICAMP. Trabalhou 9 anos como médico generalista na atenção primária à saúde (APS) em zona rural paulista e 3 anos na Saúde da Família em Campinas/SP. Professor associado do Departamento de Saúde Pública da UFSC desde 2006. Foi docente da residência em medicina de família e comunidade da UFSC (2007-2013); coordenador do Internato Médico em APS da UFSC (2006-2014); é professor do Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva da UFSC desde 2008 e bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq desde 2011. Realizou pós-doutoramento no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra em 2015. Tem experiência de trabalho, ensino, extensão e pesquisa nas áreas de terapias complementares (medicinas alternativas e complementares), formação e prática médica na APS, organização de serviços de APS (especialmente equipes de Saúde da Família) e educação permanente em saúde.
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Para participar da celebração pelos 10 anos da PNPIC, na primeira semana de maio, durante a Semana Nacional de PICs, clique aqui.
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